Modèle de demande dossier médical

Monsieur le Directeur


           


Objet : Demande de dossier médical

Monsieur le Directeur,

Suite à mon ( intervention, hospitalisation) du….. au….  dans le service ……de votre établissement, je souhaiterais pouvoir récupérer les pièces médicales de mon dossier (Compte rendu opératoire, courrier de suivi, Bulletin de situation,anesthésie…), comme la loi du 4 mars 2002 m’y autorise. Par conséquent, je soussigné M …………………………….., demande à ce que la copie des pièces essentielles de mon dossier médical/copie du compte rendu de mon hospitalisation , me soit adressée par envoi postal à l’adresse suivante : ………………………….

 Je suis informé que les frais de copies et d’envoi donneront lieu à facturation. 

Dans l’attente d’une réponse de votre part et en vous remerciant à l’avance, je vous prie, d’agréer, monsieur le directeur l’expression de mes sentiments distingués.  

La réponse à cette demande peut prendre quelque mois si votre dossier n’est pas actuel et qu’il est archivé

Mais il est primordial à la constitution de votre dossier

Joindre copie de votre Carte Identité  

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